申请人×××户，隶属单位（村组），联系电话（手机）
户主姓名，性别，民族，出生年月，家庭住址，邮政编码。
家庭成员姓名，性别，出生年月，与户主关系。
申请人全权代表姓名，性别，民族，工作单位或住址，邮政编码，联系电话（手机）（1、非户主家庭成员作申请人代表时使用，但要有其他所有成年家庭成员书面委托；2、申请人众多时使用，但必须是申请人之一）
被申请人姓名（或户名），（户主）性别，民族，住址，邮政编码，联系电话（手机）（诉个人时用）
单位名，住所地址，邮政编码，法定代表人或负责人姓名和职务，联系电话（手机）（诉村、村民小组或其他单位时用。选诉村委会还是村经济合作社，以承包合同上的盖章单位为准。）
第三人姓名（或户名），（户主）性别，民族，住址，邮政编码，联系电话（手机）（本案处理结果与第3方有利害关系时使用。）
单位名，住所地址，邮政编码，法定代表人或负责人姓名和职务，联系电话（手机）（第三人是企业或其他单位时用）
一、仲裁请求
1、（必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关）
二、事实和理由
（事实经过——整个过程过来龙去脉一定要讲清楚；第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚）
（提出上述仲裁请求的若干理由，但具体仲裁请求不需要重复再提。）
此致
平阳县农村土地承包仲裁委员会
申请人（签名，指印）
201年月日
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